「安全事例とヒューマンエラー事例」

村田一郎 むらたいちろう

NPO法人品質安全機構 理事長
品質安全コンサルタント

想定する対象者

日本のあちこちでヒューマンエラーが起きています。
一見違って見える社会現象でも、安全の切り口で見ると、現実が見えてきます。
(ご参考:当機構の実績など、HPをご覧ください。park21.wakwak.com/^safety/)

提供する価値・伝えたい事

安全や安心への関心の高まりが社会現象になりました。とても良いことですが、注意すべき観点があります。それは、安全は目的ではなく、目的を完成させるための手段だということです。
目的とは、組織や個人それぞれが目指す、自己実現の完成です。
自己実現に安全を手段としてどう使うべきか。その手法を伝えます。

内 容

Ⅰ.現状で起きていること
・「アクセル/ブレーキ踏みまちがい」の真相
 AT車のNレンジは何のためにある?
・テロリストもセイフティー・ファーストを尊重している
・なぜ建設業のリスクは全産業で最大なのか?
・注意しても起きる「魔の時」をなくす手立て
・高所作業の落とし穴・実は『徒然草』高名の木登り
・重大事故:事故:ヒヤリハットは、1:29:300で起きている
・リスクは三つの積で表す「頻度×程度×?」

Ⅱ.安全対策を講じよう
・安全は人の欲求の始まり(マズローの5段階欲求)
・ヒューマンエラーのメカニズムSRK(スキル、ルール、ナレッジ)
・ヒューマンエラー、エラーとスリップ、ラプスの防ぎ方
・「個人は集団の中で手抜きをする」リンゲルマンの実験教訓
・「集団は共同してリスキーシフトする」ウヲレッチの実験教訓
・作業事故の3つのリスク
 1.個人のイタタタリスク(労災は100%補てんしない)
 2.組織のアカッパジリスク(イメージ低下で売上激減)
 3.社会のモッタイナイリスク(今までの実績がパー、その上リコール、賠償金)
・品質事故の典型から得られる教訓(笹子トンネル、沖ノ鳥島事故)
 ドミノ破壊/地球重力/完璧を要求/メンテナンス軽視

Ⅲ.対策の展開事例
・交通ルールで一番安全なのは赤信号という考え
・事故気質と慎重気質の見分け方
・事故原因は4Mで分析する
・事故防止は4Eで解決する
・「ヒューマンエラーの穴」をうめる会話手法
1.指差喚呼の効用は?
2.「にわか忘れ」は「やり飛ばし」の母
3「知らないことは守れません!」を根絶する

Ⅳ.まとめ
・ポカミスをなくす特効薬、「達成感の後送り」
・働き蜂の集団にいる、「怠け蜂」に実は意味がある
・訴訟社会の他力本願
・「堂のゆがみで経読めぬ」「寝ていて転んだ試しなし」
・危ない仕事の3H
・危ない3つの心理IMH
・現場が求める仕事力KKD

根拠・関連する活動歴

●講師歴:26年
■新刊!安全スタッフ http://park21.wakwak.com/~safety/anzen_humanerror_banninnomono.pdf
■メディア掲載実績:・日刊工業新聞に品質安全記事を13週連載。
・(財)日本規格協会「日本を活かす、広がるインフラビジネス」を出版。
・セキュリティー産業新聞社「個人情報保護法Q&A」を出版
■主な著作物:(財)日本規格協会「日本を活かす、広がるインフラビジネス」 セキュリティー産業新聞社「個人情報保護法Q&A」 日刊工業新聞に品質安全記事を13週連載。 ・日本金属家具工業会「PL対策マニュアル」

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